| Название фирмы-Заявителя : | |
| Юридический адрес : | |
| Банковские реквизиты : | |
| Почтовый адрес : | |
| Телефон *: | |
| Факс : | |
| E-mail : | |
| Вид деятельности, отрасль : | |
| Требуемый период страхования : | |
| Требуемое страховое покрытие : | |
| Пожар, пожар в результате удара молнии, взрыва газа, употребляемого для бытовых нужд : |
|
| Стихийные бедствия : |
|
| Взрыв котлов, машин, аппаратов и других аналогичных устройств : |
|
| Авария водопроводных, отопительных, противопожарных, канализационных систем : |
|
| Проникновение воды из соседних (чужих) помещений : |
|
| Необычные для данной местности выходы подпочвенных вод, просадка грунта : |
|
| Бой стекол, витрин : |
|
| Кража со взломом : |
|
| Грабеж, разбой : |
|
| Злоумышленные действия третьих лиц (хулиганство, вандализм) : |
|
| Объект страхования. Страховые суммы : | |
| Здания : | |
| Сооружения : | |
| Отделка помещений : | |
| Офисное оборудование : | |
| Мебель : | |
| Компьютерное оборудование : | |
| Технологическое оборудование : | |
| Инженерные сооружения, включая сигнализацию : | |
| Машины и оборудование : | |
| Товарные запасы : | |
| Сырье : | |
| Материалы в производстве : | |
| Готовая продукция : | |
| Другое имущество (указать какое) : | |
| Метод оценки стоимости имущества : |
|
| Метод оценки стоимости товарных запасов : |
|
| Страховая сумма составляет % от стоимости имущества : | |
| Адрес объекта : | |
| Тип постройки : | |
| Год : | |
| Материал стен : | |
| Крыша : | |
| Фундамент : | |
| Количество этажей : | |
| Площадь здания : | |
| Подвесные потолки : | |
| Перегородки : | |
| Внутренняя отделка помещений : | |
| Отопительная система : | |
| Водопровод : | |
| Канализация : | |
| Напряжение : | |
| Трансформаторы : | |
| Компрессор : | |
| Источники энергии : | |
| Где и как хранится другое имущество : | |
| Если это склад, как хранятся товары, подлежащие страхованию : | |
| Если есть другие товары, как они отделены от принятых на страхование : | |
| Методы погрузки/разгрузки товаров : | |
| Огнеопасные вещества (как и где хранятся) : | |
| Защита : | |
| Огнетушители (тип/количество) : | |
| Гидранты : | |
| Спринклеры : | |
| Противопожарная сигнализация (тип, куда выведен сигнал) : | |
| Источники воды : | |
| Средства обесточивания помещений : | |
| Пожарная служба (принадлежность) : | |
| Находится на расстоянии (км) : | |
| Время прибытия (мин) : | |
| Вид сигнализации : | |
| На проникновение : | |
| На изменение объема : | |
| Вывод на пульт (чей) : | |
| Бронированная входная дверь : | |
| Решетки на окнах : | |
| Ограждение, заборы : | |
| Количество входов на территорию : | |
| Количество дверей : | |
| Охрана : | |
| Время несения охраны : | |
| Количество охранников : | |
| МВД : | |
| ВОХР : | |
| Штатная : | |
| Частная : | |
| Ведомственная невоенизированная : | |
| Окружающие объекты (здания, предприятия, водоемы, электростанции, железные дороги, аэропорты, складские сооружения и т.д.) : | |
| Предыдущий / настоящий страховщик : | |
| Данные об убытках : | |
| Год : | |
| Вид : | |
| Сумма : | |
| | * - поля, обязательные для заполнения |
| |
